项目编号： 智慧中医院门诊病历自动生成接入 AI 大 模型 设 计 方 案 目 录 1. 项目背景........................................................................................................................................... ............................................................................................7 1.2 病历记录的痛点.............................................................................................. .......................................................................................24 3.1 自动生成病历的目的................................................................................................

中医医院智慧一体化 建设项目 需求规格设计方案 一、项目概况： 1、主要要求 本项目整体要求如下，投标人应结合自身在技术、经验等各方面的优势进 行响应和阐述： （1）本次信息化建设，投标人应遵循电子病历五级、互联互通四级乙等、 智慧医院服务分级评估 3 级水平等相关标准要求进行建设。 （2）为响应国家相关政策，投标人的医疗卫生类信息系统软件，应能够与 国产系统软件实现兼容（如：国产服务器操作系统、国产数据库管理系统等）。 （6）国家卫生计生委等四部门《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指 导意见》 （7）《医院信息系统基本功能规范》； （8）《电子病历基本架构与数据标准》； （9）《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》； （10）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》； （11）《基于电子病历的医院信息平台技术规范》（WS/T447-2014）； （12）《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》； （13）《医院管理评价指南》； （13）《医院管理评价指南》； （14）《医院信息化建设应用技术指引（2017 年版）》 （15）《卫生部信息办关于推荐选择数字化试点示范医院的通知》 （16）《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》、《基于电子病历 的医院信息系统建设技术解决方案》 （17）遵循中国数字化医疗设备和医学信息系统的标准化进程，遵循 IHE 测试相关标准要求 （18）《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》； （19

获得高效的数据交换和流程管理能力，有效实现 医院内外的数据共享和业务协同。 4. 实现系统间的语义互操作性和语用互操作性，为 医疗大数据、智能医疗、互联网等应用奠定基础 基于电子病历的医院信息平台 以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信 息系统和管理信息 的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业 务系统之间实现统一集成、资源整合和高 效运转的基础和载体。 也是在 医务人员门户 行政管理人员门户 患者公共服务门户 医疗一卡通 CPO E 电子病历浏览器 管理辅助决策 临床辅助决策 患者公众服务 注册服务 全院业务协同支撑服务 基础信息库 信息资源目 录库 业务信息库 医院信息平台应用层 电子病历编辑器 区域医疗卫生协同 医院信息平台服务层 电子病历存储服务 电子病历档案服务 医院信息资源层 交换信息库 临床文档库 ODS 医院信息平台信息交换层 HSB ） HSB ：在较高级的互操作性层面上支持了医院信息交换。即在 ESB 的技术互操作性信息交换 的基 础上，实现了语法互操作性信息以至语义互操作性信息交换。比如 HL7 ，遵循《基于电子病历的医 院信息平台建设技术解决方案》等标准。 信息平台交换层 职责： 1. 主要用于实现全院级应用系统互联互通的需求。 2.主要任务是以满足临床信息、医疗服务信息、医院管理信息的各业务 对外部系统提供数据交换服务。

《关于印发进一步改善医疗服务行动计划 (2018-2020 年 ) 的通 知》 总体方针： 创新急诊急救服务 二、 目标 目标 1 ： 构建急救电子病历 ，提高病历 质 量、减少病历录入工作量、提高病历填报 时效性 目标 2 ： 以急救电子病历为核心 ，打造 从 院前接诊、 院中救治、 院后康复的病患救 治 闭环 目标 3 ： 集成院外院内各类急诊急救软硬 件系统（院内指挥中心、 搭建阜阳市妇女儿童医院急诊 急 救数据库 ，实现与市急救中心病历库全面 对接 三、 实施方法 阜阳市妇女儿童医院急诊急救一体化平台 专科数据集 胸痛中心 / 脑防委数据平台 市急救质控平台 急诊急救应用扩展 … 急救电子病历系统 急救医护系统 生命体征监测设备联 机 院内急救接诊系统 智能医嘱 移动查房 会诊管理 急诊病历 留观系统 护理病历 输液管理 移动护理 急救平台数据集 急诊数据集 01 智慧急救 Intelligent First Aid 急救医护系统 远程会诊平台 院内急救接诊 系统 急救质控与统 计分析 生命体征监测 设备联机 急诊急救数据 底座 急救电子病历 120 急救监控 系统 将救护车内的实讯（音视频）

信息化建设平稳发展，系统应用全面普及 建成以电子病历为核心的医院临床信息系统，支撑了医院的集团化发展和外部机构合作 2007 2009 2013 2014 2015 2016 2017 2012 1994 1999 2019 设立信息中 心 启用以医嘱为中心的 医院信息系统 -HIS LIS 、 PACS 、 OA 、医院 ERP 等上线 以电子病历为 核心的临床系统 升级为信息处 成为一级处室 成为一级处室 新大楼 600 多平信息机房 集成平台和临床科 研数据中心建设 互联互通 四级甲等 成立医学信息学 与管理研究所 信息处迁入 新门诊大楼 互联互通五级乙等 电子病历应用 5 级 2020 2021 信息化系统助力 新冠疫情防控 智慧医疗、医联体 等推动健康中国 智慧医院规划设计 B 政策背景：政策引导建设智慧型医疗机构 设计理念：高科技支撑智慧发展 规划方案： 将信息化作为医院基本建设的优先领域，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院信息系统，完善智慧医 院分级评估顶层设计。鼓励有条件的公立医院加快应用智能可穿戴设备、人工智能辅助诊断和治疗系统等智慧服务软硬件，提高 医疗服务的智慧化、个性化水平，推进医院信息化建设标准化、规范化水平，落实国家和行业信息化标准。到 2022 年，全国二 级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到 3 级和 4

产品和解决方案介绍（展现层） Part 1 2.1 医院基础信息化建设 医院基础信息化建设—产品系列 产品 范畴 医院信息管理系统 （ B/S ） HIS 医学影像系统 （ B/S ） PACS 电子病历系统 （ B/S ） EMR 临床路径管理系统 （ B/S ） 健康体检系统 PEIS （ B/S ） 供应室追溯管理系统 （ B/S ） 其他系统（ B/S ） 某著名企业临床信息系统院 工 作 站 医院基础信息化建设—设计介绍 体 检 病 历 住 院 病 历 门 诊 病 历 门诊医生 工 作 站 处方、病历、检查报 告 （图文）、检验报 告 检验工 作 站 查询工 作 站 住 院医生 工 作 站 放射工 作 站 医嘱、住 院病历、手 术 记录、检查报 告（图 文）、检验报 告、护 理 记录 总检报 告（综述、建 议）、检查报 告（图 文）、检验报 业务流程优化与重组（业务分析、再造） 临床一 体化（以电子病历为核心，集成的临 床信息系统） BI 决策分析支持（成本核算 、绩效考核、 院长查询） 智能临床辅助（临床路径） 支持某著名企业医疗（医护 工 作 站 、无线查 房 ） 自 主运维管理（日志管理、参数 配 置、 SQL 管理、插件管理） 产品介绍 -EMR 电子病历系统 遵循最新的卫 生 部 相关标准 与 规范

计 算 物 联 互 联 网 面向患者 面向医务 面向管理 全流程管家式患者服务平台 门急诊住院一体化电子病历 智 慧 医 疗 电子病历系统应用分级评价标准 （ EMR* ） 全方位医院运营管理体系 智 慧 服 务 医院智慧服务分级评估标准体系 （ 4S ） 智 慧 管 理 医院智慧管理分级评价标准 （ HM ） 合理用药审方 急诊信息系统 手术麻醉 输血管理 CDSS 移动护理 影像平台 LIS 静配中心 病历质控 院后随访 居家监测 满意度调查 信息查询 在线咨询 院内导诊 复诊提醒 自助服务 病理内镜 重症监护 患者公众号 智能分诊 移动支付 健康教育 服 务 人 性 化 管 理 精 益 化 应用智能化 运 营 患 者 数据创造者 数据使用者 医院资源管理 HRP 办公自动化 OA 医院信息系统 HIS 院感及不良事件 科研管理 电子病历 EMR 合理用药 PACS/RIS/LIS 其他医技科室系统 移动医疗 后勤辅助智能化 医技辅助智能化 病房辅助智能化 门诊辅助智能化 医疗专业系统 （如医疗气体等）

手术室内部业务：术中过程化管理（术前、术中、术后）。  手术连台、患者家属知情管理、内部耗材的管理等。 解决方案特性：  覆盖术前、术中、术后的围手术期全业务管理和环节质控。  基于电子病历的临床信息一体化集成，支持手麻病历文书电子归档。  无缝接入监护仪、麻醉呼吸机、输液泵、导航仪等医疗设备。  提供术中医嘱、术后计费，高值耗材零库存管理与使用跟踪。 手术室示例 手术床 麻醉机、监护仪 至院方 局域网 智慧旅游 智慧医疗  电子病历 电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张 病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。 临床支持系统 运营支持系统 PACS/RIS 病理 超声 内镜 LIS 手术麻醉 合理用药 电子申请单 医嘱记录 病历信息 诊断信息 病史信息 图文报告 安全用药信息 …… HIS 诊断信息 医嘱信息 病历信息 工作量信息 护理执行信息 质控信息 患者基本信息 患者入出转 物价信息 药品信息 物资信息 库存信息 体检报告 护理部管理 物资管理 …… 基于电子病历的医院信息集成平台 临床信息整合 病历信息共享 区域医疗协作 远程医疗 临检中心 影像中心 分级医疗 区域电子病历 …… 病历信息共享 健康档案信息共享 病案管理

《关于进一步加强临床路径管理试 点工作的通知》 • 27 亿元专门用于基层的卫生信息化 建设 • 《电子病历基本规范（试行） 》 • 上海金仕达卫宁软件股份有限公司 在深圳创业板上市 • 《电子病历系统功能应用水平分级 评价方法及标准 ( 试行 ) 》 • 乌镇互联网医院宣布正式上线 • 1992 年 -1999 立计算机室 • 中国医药信息学会（ CMIA ）成立 互联网医院、科研平台、 数据中心、集成平台、 CDSS 等 医院信息化起步与探 索 医嘱、药品、首页、 归档、 病历文书、检验系统 临床系统 （ PACS 、 RIS 、 心电、手术麻醉 管理） 新医改与技术创新推 动医院信息化新发展 医院管理信息系统建 设 临床信息系统快速发 展 医疗信息化发展历程 年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通 标准化成熟度测评 4 级水平，由院内任一部门任一终端登入，均能按照权限调阅相关诊疗 环 节的信息。建立紧密型医联体的，应当实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联 互 通。” 要求“到 2019 年，所有三级医院药达到分级评级 3 级以上，到 2020 年，所有三级医院要达 到 分级评价 4 级以上，二级医院要达到分级评价 3 级以上”，并强调分级评价工作周期为一年，

互通，达到 医院信息互联互通标准化成熟度测评 4 级水平。 到 2019 年，辖区内所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价 3 级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到 2020 年，要达到分级 评价 4 级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。 电子病历应用水平评价 医院信息互联互通标准化成熟度测评 国家卫健委办公厅发布《关于印发医院智慧服务分级评估标准体系 手术服务 注册服务 主数据服务 安全管理 数据 隐私数据 版本管理 配置信息 医 疗 服 务 云 市 - 区域医院智慧管理平台 统一患者管理 医疗从业资质 管理 医疗资源共享 业务协同 病历信息共享 检验检查结果 互认 双向转诊 医疗辅助决策 支持 运营管理决策 支持 科研决策支持 医院绩效监管 区域全息医疗健康大数据中心 CDR ODR RDR 区域共享数据 中心 公共卫生 手术麻醉 重症监护 一体化药师工作门户 合理用药 / 审方 药品物流平台 静脉药物配置 药房药库管理 临床药师工作站 一体化医生工作门户 医嘱 专科病历 申请单 临床路径 CDSS 移动查房 会诊转诊 病历质控 智慧医疗 智慧服务 诊前 患者服务中心 统一预约管理 转诊转运 120 急救 诊中 信息推送 院内导航 自助服务 便利保障服务 诊后 健康管理中心