项目编号： 智慧中医院门诊病历自动生成接入 AI 大 模型 设 计 方 案 目 录 1. 项目背景........................................................................................................................................... ............................................................................................7 1.2 病历记录的痛点.............................................................................................. .......................................................................................24 3.1 自动生成病历的目的................................................................................................

确的标 准和指导。 • 医疗数据信息化：开始医疗机构内部电子病历系统的 应用。《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、 《电子病历系统功能规范》、《电子病历系统功能应 用水平分级评价方法及标准》等政策推动整体医疗信 息化发展。互联网医院新业态诞生，医疗服务从线下 向线上延伸。 • 医疗生态智慧化：《进一步推进以电子病历为核心的 医疗机构信息化建设工作》、《国家医疗健康信息医 院信息互联 床管理信息化系统（CIS）、影 像信息管理系统（PACS）。 1.0阶段 院内信息化 2.0阶段 医疗信息化 3.0阶段 医疗智慧化 • 明确电子病历整体框架和建设方 案，推动医疗机构内部电子病历 系统应用。 • 发展互联网医院，推广在线问诊 等在线服务。 • 夯实电子病历建设，实现医疗信 息在医疗机构之间、在区域内的 共享和交换。 • 明晰智慧医院定义和标准，加速 智慧医院的建设。 04 中国智慧医疗行业白皮书 卫生健康服务体系和监管体系。2021年，由阿里健康、熙牛医疗共同打造的“未来医院”信息系统在浙大一 院上线。至此，浙大一院旗下四个临床院区核心信息系统全部搬迁上“云”，各院区信息壁垒逐一打破，实 现患者档案的统一和电子病历信息共享，在提升医生诊疗效率的同时，不同院区医疗资源也能够灵活调配。 2022年8月，江苏省卫健委宣布在“十四五”期间大力发展智慧医疗，与国家医疗保障局大数据中心合作建 设省级影像平台。2022年

中医医院智慧一体化 建设项目 需求规格设计方案 一、项目概况： 1、主要要求 本项目整体要求如下，投标人应结合自身在技术、经验等各方面的优势进 行响应和阐述： （1）本次信息化建设，投标人应遵循电子病历五级、互联互通四级乙等、 智慧医院服务分级评估 3 级水平等相关标准要求进行建设。 （2）为响应国家相关政策，投标人的医疗卫生类信息系统软件，应能够与 国产系统软件实现兼容（如：国产服务器操作系统、国产数据库管理系统等）。 （6）国家卫生计生委等四部门《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指 导意见》 （7）《医院信息系统基本功能规范》； （8）《电子病历基本架构与数据标准》； （9）《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》； （10）《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》； （11）《基于电子病历的医院信息平台技术规范》（WS/T447-2014）； （12）《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》； （13）《医院管理评价指南》； （13）《医院管理评价指南》； （14）《医院信息化建设应用技术指引（2017 年版）》 （15）《卫生部信息办关于推荐选择数字化试点示范医院的通知》 （16）《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》、《基于电子病历 的医院信息系统建设技术解决方案》 （17）遵循中国数字化医疗设备和医学信息系统的标准化进程，遵循 IHE 测试相关标准要求 （18）《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》； （19

获得高效的数据交换和流程管理能力，有效实现 医院内外的数据共享和业务协同。 4. 实现系统间的语义互操作性和语用互操作性，为 医疗大数据、智能医疗、互联网等应用奠定基础 基于电子病历的医院信息平台 以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信 息系统和管理信息 的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业 务系统之间实现统一集成、资源整合和高 效运转的基础和载体。 也是在 医务人员门户 行政管理人员门户 患者公共服务门户 医疗一卡通 CPO E 电子病历浏览器 管理辅助决策 临床辅助决策 患者公众服务 注册服务 全院业务协同支撑服务 基础信息库 信息资源目 录库 业务信息库 医院信息平台应用层 电子病历编辑器 区域医疗卫生协同 医院信息平台服务层 电子病历存储服务 电子病历档案服务 医院信息资源层 交换信息库 临床文档库 ODS 医院信息平台信息交换层 HSB ） HSB ：在较高级的互操作性层面上支持了医院信息交换。即在 ESB 的技术互操作性信息交换 的基 础上，实现了语法互操作性信息以至语义互操作性信息交换。比如 HL7 ，遵循《基于电子病历的医 院信息平台建设技术解决方案》等标准。 信息平台交换层 职责： 1. 主要用于实现全院级应用系统互联互通的需求。 2.主要任务是以满足临床信息、医疗服务信息、医院管理信息的各业务 对外部系统提供数据交换服务。

《关于印发进一步改善医疗服务行动计划 (2018-2020 年 ) 的通 知》 总体方针： 创新急诊急救服务 二、 目标 目标 1 ： 构建急救电子病历 ，提高病历 质 量、减少病历录入工作量、提高病历填报 时效性 目标 2 ： 以急救电子病历为核心 ，打造 从 院前接诊、 院中救治、 院后康复的病患救 治 闭环 目标 3 ： 集成院外院内各类急诊急救软硬 件系统（院内指挥中心、 搭建阜阳市妇女儿童医院急诊 急 救数据库 ，实现与市急救中心病历库全面 对接 三、 实施方法 阜阳市妇女儿童医院急诊急救一体化平台 专科数据集 胸痛中心 / 脑防委数据平台 市急救质控平台 急诊急救应用扩展 … 急救电子病历系统 急救医护系统 生命体征监测设备联 机 院内急救接诊系统 智能医嘱 移动查房 会诊管理 急诊病历 留观系统 护理病历 输液管理 移动护理 急救平台数据集 急诊数据集 01 智慧急救 Intelligent First Aid 急救医护系统 远程会诊平台 院内急救接诊 系统 急救质控与统 计分析 生命体征监测 设备联机 急诊急救数据 底座 急救电子病历 120 急救监控 系统 将救护车内的实讯（音视频）

4.2.1 语音转文本技术.........................................................................74 4.2.2 结构化病历生成.........................................................................76 4.3 辅助决策支持.......... DeepSeek 平台，具备医疗知识图谱构 建、临床决策支持和非结构化数据处理三大核心能力。某三甲医院 的试点数据显示，接入智能体后的门诊流程平均耗时从 120 分钟缩 短至 75 分钟，电子病历自动生成准确率达到 92%，显著降低了医 护人员的文书负担。这些技术特性与医疗场景的需求高度契合： 1. 知识检索效率提升：智能体可在 3 秒内完成百万级医学文献的 语义检索 2. 诊断辅助 护人员缺口达 1700 万，门诊等待时间中位数超过 2 小时，基层医疗机构误诊率 高达 18%-25%。在诊疗效率方面，三甲医院医师日均处理病例量 超过 80 份，导致疲劳作业风险上升，而电子病历系统仅实现基础 结构化存储，无法主动辅助临床决策。 医疗数据利用存在显著瓶颈： - 非结构化数据占比超过 70%（如影像报告、医患对话记录） - 跨系统数据互通率不足 40% ” ” ，形成

信息化建设平稳发展，系统应用全面普及 建成以电子病历为核心的医院临床信息系统，支撑了医院的集团化发展和外部机构合作 2007 2009 2013 2014 2015 2016 2017 2012 1994 1999 2019 设立信息中 心 启用以医嘱为中心的 医院信息系统 -HIS LIS 、 PACS 、 OA 、医院 ERP 等上线 以电子病历为 核心的临床系统 升级为信息处 成为一级处室 成为一级处室 新大楼 600 多平信息机房 集成平台和临床科 研数据中心建设 互联互通 四级甲等 成立医学信息学 与管理研究所 信息处迁入 新门诊大楼 互联互通五级乙等 电子病历应用 5 级 2020 2021 信息化系统助力 新冠疫情防控 智慧医疗、医联体 等推动健康中国 智慧医院规划设计 B 政策背景：政策引导建设智慧型医疗机构 设计理念：高科技支撑智慧发展 规划方案： 将信息化作为医院基本建设的优先领域，建设电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院信息系统，完善智慧医 院分级评估顶层设计。鼓励有条件的公立医院加快应用智能可穿戴设备、人工智能辅助诊断和治疗系统等智慧服务软硬件，提高 医疗服务的智慧化、个性化水平，推进医院信息化建设标准化、规范化水平，落实国家和行业信息化标准。到 2022 年，全国二 级和三级公立医院电子病历应用水平平均级别分别达到 3 级和 4

产品和解决方案介绍（展现层） Part 1 2.1 医院基础信息化建设 医院基础信息化建设—产品系列 产品 范畴 医院信息管理系统 （ B/S ） HIS 医学影像系统 （ B/S ） PACS 电子病历系统 （ B/S ） EMR 临床路径管理系统 （ B/S ） 健康体检系统 PEIS （ B/S ） 供应室追溯管理系统 （ B/S ） 其他系统（ B/S ） 某著名企业临床信息系统院 工 作 站 医院基础信息化建设—设计介绍 体 检 病 历 住 院 病 历 门 诊 病 历 门诊医生 工 作 站 处方、病历、检查报 告 （图文）、检验报 告 检验工 作 站 查询工 作 站 住 院医生 工 作 站 放射工 作 站 医嘱、住 院病历、手 术 记录、检查报 告（图 文）、检验报 告、护 理 记录 总检报 告（综述、建 议）、检查报 告（图 文）、检验报 业务流程优化与重组（业务分析、再造） 临床一 体化（以电子病历为核心，集成的临 床信息系统） BI 决策分析支持（成本核算 、绩效考核、 院长查询） 智能临床辅助（临床路径） 支持某著名企业医疗（医护 工 作 站 、无线查 房 ） 自 主运维管理（日志管理、参数 配 置、 SQL 管理、插件管理） 产品介绍 -EMR 电子病历系统 遵循最新的卫 生 部 相关标准 与 规范

目，推进公立医院与互联网医院等重 点医院先行先试、联合攻关，加强与 全球知名人工智能科研机构和企业合 作，推进计算机视觉、模式识别、深 度学习等技术应用到医疗健康领域， 开发智能医疗影像、智能医疗。 健全完善电子健康档案、 电子病历、全员人口、卫 生资源四大基础数据库， 整合医疗卫生计生信息资 源，加快推进医疗卫生大 数据应用。 01 02 04 n 第一阶段 n 第二阶段 构建高效共享、互联互通的全省医疗 卫生信息交换服务网络，推进卫生信 适的化合物或生物。 n 第四阶段 03 03 01 02 医学人工 智能落地 路径 搭建全区养老服务信息管理平 台，加快推进自治区、市两级 人口健康信息平台基础设施建 设，支持发展智慧医院系统， 推进电子病历标准化建设。 n 第一阶段 n 第二阶段 打造一批居家养老服务信息化示范社 区，创新养老服务业态。鼓励企业开 发移动医疗、视讯医疗、远程照护、 健康监测、智能服药等家庭健康信息 产品。 探索构建区域一体化的医院管理 影像拍片AI质控 智能影像网关平台 人工智能+医院管理 02 优化资源配置 弥补医院管理漏洞 人工智能+疾病诊断和预测 03 疾病的诊断 疾病的预测 心血管及肿瘤影像 人工智能+医学研究 04 病历结构化处理 多源异构数据挖掘 人工智能+医学影像，重点落地心血管及肿瘤影像 人工智能在医学影像领域目前的应用方向主要有三类，即疾病筛查、病灶勾画、脏器三维成像，涉及脑、眼睛、乳腺、食管、 肺、心脏等多个人体部位。

计 算 物 联 互 联 网 面向患者 面向医务 面向管理 全流程管家式患者服务平台 门急诊住院一体化电子病历 智 慧 医 疗 电子病历系统应用分级评价标准 （ EMR* ） 全方位医院运营管理体系 智 慧 服 务 医院智慧服务分级评估标准体系 （ 4S ） 智 慧 管 理 医院智慧管理分级评价标准 （ HM ） 合理用药审方 急诊信息系统 手术麻醉 输血管理 CDSS 移动护理 影像平台 LIS 静配中心 病历质控 院后随访 居家监测 满意度调查 信息查询 在线咨询 院内导诊 复诊提醒 自助服务 病理内镜 重症监护 患者公众号 智能分诊 移动支付 健康教育 服 务 人 性 化 管 理 精 益 化 应用智能化 运 营 患 者 数据创造者 数据使用者 医院资源管理 HRP 办公自动化 OA 医院信息系统 HIS 院感及不良事件 科研管理 电子病历 EMR 合理用药 PACS/RIS/LIS 其他医技科室系统 移动医疗 后勤辅助智能化 医技辅助智能化 病房辅助智能化 门诊辅助智能化 医疗专业系统 （如医疗气体等）