转变模式，创新发展 ——构建超大城市现代化传染病综合监测体系

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2022 年 1 月第 34 卷 第 1 期 http://www.sjpm.org.cn/ ［专栏导语］新型冠状病毒肺炎疫情的重要启示之一是认识到传染病严密监测和早期预警的重要性。上海市《关于完善重大疫情防控体 制机制健全公共卫生应急管理体系的若干意见》提出了“建设协同综合、灵敏可靠的公共卫生监测预警体系”的目标，要求以新发突发传 染病、食源性疾病、不明原因疾病为重点，完善发热、肠道门诊等监测哨点布局，优化症候群、疾病、危险因素和事件的监测系统，从顶层设 计上为今后传染病疫情处置的多点触发、及早触发确定基调。症状监测作为一种新兴的公共卫生监测手段，通过对临床确诊前的健康相 关数据和疾病可能暴发的信号进行监测，从而实现早期、迅速的应急响应，为及时有效处置和扑灭疫情赢得宝贵时间。上海基于症状的 传染病综合监测工作起步较早，于2012年在全国率先开展腹泻病综合监测，构建包括成人监测和儿童监测的全人群腹泻监测体系；2014 年起进一步构建急性呼吸道感染综合监测、发热伴出血皮疹脑膜炎监测等体系。自运行以来，上述症状监测体系已积累了数十万条数 据，涵盖病例流行病学和临床症状体征、病原学检测结果等多个方面，为明确传染病流行特征、病原谱及其季节性和周期性变化规律、支 撑疾病早期防控和临床诊疗提供了充分的科学依据。本专栏系统介绍上海市相关监测体系及配套信息系统的构建，为推进各类传染病 的早期监测预警、支撑医防融合的诊疗和防控、完善各地疾控体系建设和配套政策措施的制定提供参考。 转变模式，创新发展 ——构建超大城市现代化传染病综合监测体系 陈昕 1，2，吴寰宇 3 1. 上海市红十字会，上海 200435；2. 上海市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作领导小组办公室疾控组，上海 200336； 3. 上海市疾病预防控制中心，上海 200336 摘要： 新型冠状病毒肺炎疫情的处置充分体现了传染病监测预警的重要性，也对进一步做好疫情监测，实现对各类病原体的早发现、早识别、 早报告和早处置提出了更高要求。文章通过对上海市近年来传染病综合监测体系建立与发展的回顾，阐述了基于症候群和相关事件 的综合监测思路，初步总结了综合监测在关口前移、扩大监测范围、提高灵敏度和提升体系能力等方面的成效。在此基础上，结合国家 和上海市在对公共卫生体系建设的要求，在进一步拓展综合监测内涵，不断强化公共卫生监测与临床诊疗、实验室能力发展、信息化建 设的融合等方面提出若干思考和建议。 关键词：传染病；综合监测；公共卫生体系；信息化建设 中图分类号：R51 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2022.21264 引用格式：陈昕，吴寰宇.转变模式，创新发展——构建超大城市现代化传染病综合监测体系［J］.上海预防医学，2022，34（1）：1-6. Establishing a modernized and integrated surveillance system for infectious diseases in a megacity with model transformation and innovation CHEN Xin 1，2，WU Huanyu 3 1. Red Cross Society of Shanghai，Shanghai 200435，China； 2. Shanghai Center for Disease Control and Prevention Group，Office of COVID-19 Leading Group，Shanghai 200336，China； 3. Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention，Shanghai 200336，China Abstract：The COVID-19 epidemic fully reflects the importance of surveillance and early warning of infectious diseases，and also puts forward higher requirements for us to further improve epidemic surveillance to achieve early detection，early identification，early reporting and early disposal of various pathogens. In this paper，we reviewed the development of the integrated surveillance system for infectious diseases in Shanghai in recent years，illustrated the approach of integrated surveillance based on syndromes and events，and initially summarized the key results of the integrated surveillance，expanding the scope of surveillance，improving sensitivity and enhancing the capacity of the system. Moreover，considering the requirements regarding the public health system，we provide some thoughts and suggestions on further expanding of the integrated surveillance，continuously strengthening the integration of public health surveillance with clinical diagnosis and treatment， laboratory capacity development，and public health information technology. Keywords：infectious disease；integrated surveillance；public health system；information construction 随着社会发展和生活水平的提高，传染病流行模 式和疾病谱发生了深刻变化。新型冠状病毒肺炎（简 称“新冠肺炎”）疫情的出现，凸显了传染病严密监测、 早期预警、及时报告和精准处置的重要性。我国传统 文章编号：1004-9231（2022）01-0001-06 ·专稿：传染病综合监测· 【基金项目】 上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划 （2020—2022年）（GWV-1.1） 【作者简介】 陈昕，女，硕士，主任医师；研究方向：卫生管理；E-mail：chenxin@wsjkw.sh.gov.cn ·1· Vol. 34 No. 1 January 2022 http://www.sjpm.org.cn/ 上实施的是基于病例、按单病种登记报告的传染病监 测模式，这种模式已越来越难以满足当前新发传染病 防控中关口前移、及早预警响应和多部门联动的需要。 近年来，部分地区开展了非传统的传染病综合监 测模式试点工作，以期运用创新模式融合症候群、病原 和疾病事件监测体系，利用大数据等技术助力传染病 防控。上海自2010年起，逐步探索建立了基于症候群 的传染病综合监测模式，整合疾病预防、临床医疗和实 验室资源，创新、优化监测、检测和报告流程及技术，不 断完善传染病综合监测体系，先后建立和完善了“腹泻 病综合监测” “急性呼吸道感染综合监测” “发热伴皮 疹、出血和神经系统症状监测”三大系统 ［1］，并根据超 大城市传染病防控需要不断完善相关监测预警和风险 评估方案。本文介绍上海市传染病综合监测体系的发 展过程和初步成效，并就今后我国传染病监测预警的 发展方向提出思考。 1 我国传染病监测系统的发展 我国传染病监测始建于20世纪50年代。发展初 期，均为医疗卫生机构按月手工填写疫情数据报告，通 过邮寄方式报告上级主管专业机构。20世纪80、90年 代随着全国省级疫情微机通信网的建立，逐步转为电 子文件传送。2003年严重急性呼吸综合征（SARS）疫 情之后，中国疾病预防控制信息系统建成并投入使用， 覆盖了全国所有的疾病预防控制机构和绝大多数县级 及以上医疗机构、乡村医疗机构和乡镇卫生院，形成了 一个在线、实时报告的信息平台，报告时效性由原来的 7 d缩短至0.7 d，及时性和完整性大幅提升 ［2-3］。在此基 础上，国家层面还相继建立完善了多个流感、手足口 病、结核病等多个专病监测系统 ［4］。 2 传统传染病登记报告系统的局限性 2.1 监测效率不高，样本代表性差 随着我国传染病防控工作的进展，霍乱等法定传 染病的防控已取得良好成效，较发达地区的发病率长 期维持在较低水平。以上海市为例，2010年甲乙类传 染病报告发病率为 169.70/10 万，至 2019 年已降至 115.88/10 万，降幅为 31.7％。建国初期流行的疟疾、 内源性血吸虫病、淋巴丝虫病等寄生虫病已维持在消 除状态，传染病及寄生虫病在上海居民死因顺位里已 从建国初期的第1位，逐步下降至2017年的第9位，仅 占死亡总数0.93%。在此背景下，传统的各单病种“直 筒状”的监测系统目标对象单一，监测范围仅局限于个 别定点医院或哨点医院，监测标本利用率低，投入卫生 资源的性价比较低，且长期缺乏软硬件更新，监测效能 和效率持续走低 ［1］。 2.2 新发再发传染病威胁不断涌现 虽然部分传统传染病逐渐得到有效控制，但在全 球气候变化和国内外人员、货物流动性增加的背景下， 新发和罕见传染病近年来持续出现。2014年，西非埃 博拉病毒病疫情肆虐，一度引起全球恐慌；2015 年寨 卡病毒病席卷美洲大陆；2018年发热伴血小板综合征 （新型布尼亚病毒）在全国报告 1 848 例，病死率高达 6.17% ［5］。登革热、基孔肯雅热等其他输入性传染病也 不断在上海出现，形成较严重的公共卫生威胁。2019 年末，新冠病毒的出现更是对全世界造成了前所未有 的影响。对于此类输入性传染病、少见和新发传染病， 及早识别、预警和响应较为困难。与此同时，一些古老 的传染病疫情也呈现出新的特点。部分病原体出现了 多重耐药的趋势，新药研发速度难以跟上耐药性进化 的脚步 ［6］，不仅影响临床治疗，还增加院内感染的风 险 ［7］，病原体变异和耐药情况监测亟待强化。 2.3 社会发展对传染病防控提出更高要求 社会发展促进了社会公众健康素养的提升，而公 众对健康服务的需求也日益提高。现代的传染病防控 内涵已远不止在疾病出现后进行诊断、治疗和控制，而 需要通过多渠道及早识别健康风险，形成多点触发的 监测预警模式，在疾病大范围流行之前就予以早期识 别和控制。然而，传统的传染病监测系统多针对某一 具体的法定报告传染病及其病原体，无法完全解释某 一症候群病例异常升高情况，对未知病原体的早期发 现能力不足。同时，嗜肺军团菌、肺炎支原体、腺病毒 等病原体造成的非法定报告传染病在一定情况下也可 造成暴发流行，对人群健康造成威胁，而传统的法定传 染病单病种监测系统无法及时捕捉预警信息，难以进 行监测分析和风险评价。 2.4 信息化建设水平制约业务发展 我国实施的传染病病例网络报告措施极大地提高 了传染病的报告效率，为及时掌握疫情动态提供了重 要支撑。但是，我国在传染病监测领域的信息化建设 仍相对缓慢，以病例信息报告为主，数据挖掘和利用相 对不足，大数据和人工智能等新技术、新方法的应用程 度较低。新冠肺炎疫情防控以来，疫情动态综合分析、 基于多种因素的疾病预警和风险预判能力等方面存在 的不足尤为凸显。因此，在传染病监测系统中亟需加 强相关信息化建设，提升监测效率，提高早期预警能 力。见图1。 ·2· 2022 年 1 月第 34 卷 第 1 期 http://www.sjpm.org.cn/ 3 上海传染病综合监测体系建设 3.1 总体设计思路 为了适应新时期传染病监测的需求，自2010年起， 上海市卫生行政部门组织市区两级疾病预防控制中心和 医疗机构，在原有各个单病种监测体系的基础上，积极创 新模式，整合监测资源，逐步探索建立了“医防融合”的传 染病综合监测体系。通过实施基于症候群的传染病综合 监测，既弥补了传统单病种监测的不足，又逐步适应并满 足新时期的传染病防控需求。见表1。 通过科学设计和分步部署，先后建立了“腹泻病综 合监测” “急性呼吸道感染综合监测” “发热伴皮疹、出 血和神经系统症状监测”3大类系统，改良设置了覆盖 全市、有代表性的监测点，在上海区域卫生信息平台上 实现数据采集、信息交换的信息化和平台化。综合监 测模式打破了部门壁垒，将监测预警、临床诊疗、病原 检测的核心功能融为一体，整合多个单病种监测体系 的资源，实现“一份样本，多重检测，多种目的”，大幅提 高监测工作效率。通过 3类综合监测，可准确反映疾 病的流行特征和病原学特征，实时掌握症候群病原谱 变化动态，及时发现罕见和新发传染病，并为临床用药 和辅助诊断提供依据。 在综合监测点的抽样选址上，结合历史病例就诊 情况，通过分层抽样选择监测点医院，并采用按容量比 例概率抽样法（PPS）抽样选择监测对象，确保数据代表 性 ［8］。在病原检测种类上，基于单病种监测数据和相 关文献确定检测的主要病原体。在信息采集手段上， 同步开展信息化平台建设，重塑监测系统流程，提高工 作效率。在监测实施过程中，采用“分步走”的实施策 略：① 先“易”后“难”，首批推进较成熟的腹泻病综合 监测，在此基础上，逐步完善急性呼吸道感染、发热伴 出血、发热伴皮疹、发热伴神经系统症状综合监测模 式；② 先“常见”后“罕见”，从常见传染病病原体入手， 逐步拓展病原体检测范围，成熟后开展罕见病原体的 检测；③ 先“深度”后“广度”，首先建立试点监测网络， 检验监测流程和可行性，确保可掌握流行病学、临床特 征和病原学信息，再逐步将全部发热门诊、肠道门诊纳 入综合监测网络，形成有梯度、有层次的综合监测 体系。 3.2 推进实践 3.2.1 腹泻病综合监测 腹泻病综合监测是上海首 个试点开展的综合监测系统。为整合腹泻病相关单病 种监测系统，经多轮次现场调研和方案研制，上海按就 诊人数PPS抽样方法，研讨形成监测框架顶层设计，于 2012年 4月印发《上海市腹泻病监测试点实施方案》， 率先启动6家成人腹泻病监测点医院+1家儿童腹泻病 监测点医院的监测哨点体系。2016年，原上海市卫生 与计划生育委员会印发《上海市腹泻病监测实施方案 （试行）》，同年8月成人腹泻病综合监测推广至全市16 个区的 22 家监测点医院。2015 年 5 月儿童腹泻病综 合监测扩点至 4个区的 4家监测点医院，2018年 11月 儿童监测增加 1家监测点医院。2018年底至今，上海 市腹泻病综合监测包括22家成人监测点医院和5家儿 童监测点医院，对包括成人和儿童的全年龄段人群开 展持续的主动监测，实现了一次采样对17种病原体的 检测，逐步完善了各机构的监测、采样、检测和报告 表1 传统单病种监测与上海市传染病综合监测主要特征比较 项目 监测对象 覆盖范围 业务流程 实验室检测内容 新发、罕见病原体 参与学科 信息化建设 经费投入 传统单病种监测 特定传染病病例 哨点监测 不同病种间差别较大 单一病原体 有一定的发现能力 临床诊疗、流行病学、微生物检验 多为线下报告，部分病种有登记报告系统 单一监测较低，但资源利用率不高 传染病综合监测 腹泻、发热伴呼吸道症状、发热伴皮疹、发热伴出血、 发热伴神经系统症状等症候群 病例报告与哨点监测结合 针对一类症候群，统一监测方法流程 数十种病原体 有较灵敏的发现能力 多科室临床诊疗、流行病学、多病种实验室检验、大 数据分析 依托信息化平台 检测费用较高，但资源利用率也较高 图1 传统传染病登记报告系统的局限性 ·3· Vol. 34 No. 1 January 2022 http://www.sjpm.org.cn/ 功能。 3.2.2 急性呼吸道感染综合监测 上海在流感监测、 不明原因肺炎监测等基础上，采用按比例多阶段分层 随机抽样方法选择监测点医院，启动急性呼吸道感染 综合监测体系建设。2014年11月，首先在3个监测点 医院开展试点。2018 年，逐步扩大至 8 个区 8 个监测 点医院，同步开展信息化建设。在第五轮加强公共卫 生体系建设三年行动计划（2020—2022年）期间，进一 步优化完善监测方案，将监测范围扩大至全市16个区 24个监测点医院，建成儿童、成人的急性呼吸道感染综 合监测系统。该监测系统集症候群和多病原监测为一 体，对每个监测病例同时采集两份标本，用于6种常见 呼吸道细菌分离培养和 22种常见呼吸道病原体多重 聚合酶链式反应（PCR）鉴定，对其中的罕见呼吸道传 染病病例进一步开展少见病原体的检测。在试点过程 中，上海同步开展监测预警相关方案、标准体系和信息 化建设，为构建灵敏高效的重点和新发传染病监测预 警体系奠定了坚实的工作基础。 3.2.3 发热伴皮疹、出血和神经系统症状监测 上 海市作为国际化大都市，新发、少见传染病输入并本地 化的风险持续存在。为强化此类传染病的监测预警， 上海市于 2015 年起选择 12 家医疗机构的急诊、感染 科、皮肤科、血液科和神经科等诊室，作为发热伴皮疹、 发热伴出血、发热伴神经系统症候群的监测哨点。此 类综合监测采集符合症候群定义病例的样本，开展近 40种病原体的实验室检测。若发现疑似新的病原体， 则第一时间进行病原体鉴定，并将结果及时上传，为开 展疫情研判和诊治防控提供依据。 3.2.4 传染病类公共卫生苗子事件监测 在试点推 进各类症候群综合监测的基础上，上海还探索了对疫情 相关风险事件的监测，以及时掌握可能发展成为突发公 共卫生事件的疫情信息，进一步落实关口前移、规范处 置。自2016年6月起，逐步建立了全市传染病类苗子事 件监测报告系统，2019年上海市卫生和健康委员会印 发《上海市突发公共卫生苗子事件报告技术规范（2019 年）》。突发公共卫生苗子事件监测以更低的起报标准 和更跨前的关口管控标准，涵盖现有各类技术方案、工 作规范规定的各类突发公共卫生事件类型，纳入聚集性 发热、呕吐腹泻等尚难以定性的苗子事件，共涉及48种/ 类疾病或事件，大幅提升监测敏感性。 3.2.5 发热病例监测 发热病例在呼吸道传染病尤 其是新发传染病早期监测预警中具有重要作用。新冠 肺炎疫情期间，基于急性呼吸道感染综合监测信息系 统，上海进一步强化发热病例监测，扩大症候群监测范 围。自 2020 年