项目编号： 保险行业理赔业务基于 DeepSeek AI 大模 型 设 计 方 案 目 录 1. 引言......................................................................................................................................... .....................................................8 1.1 保险行业理赔业务的现状与挑战.......................................................................................................................9 1.2 DeepSeek .............14 2.1 保险理赔业务的核心痛点....................................................................................................................................16 2.1.1 理赔效率低下....................

接口服务 摘要总结 诱导防护 覆盖率 · · · · · · · · · · · · · · · 营销服务应用 营销话术优化 客服话术推荐 综合规划配置 营销素材设计 合规风控应用 智能核保 智能理赔 实时质检 评分说明 大模型名称 公司名称 百度 GPT- 3.5 GPT- 4.0 Claude 1 Claude 2 阿里巴巴 智谱华章 奇 虎 360 科 大讯飞 待遇计发 : 社会保险的待遇给付原则是保障劳动者基本生活 , 保险待遇一般采取按月支付形式 , 并随社会平均工资增长每年调整。而商业保险则按 " 多投 多保 , 少投少保 , 不投不保 " 的原则确定理赔标准。 8. 时间性 : 社会保险是国家稳定的、连续性的制度 , 而商业保险是一次性、短期的企业行为。 9. 法律基础 : 社会保险由劳动法及其配套法规来立法 , 而商业保险则由经济法、商业保险法及其配套法规来立法。 务，例如更高的理赔率、更多的保障项目、更优质的客户服务等。同时，我们也会根据客户的需求和情况，提供个性化的保险方案和建议，以确保客户获得 最适合自己的保险保障。如果您有任何疑问或需要更多的信息，请随时联系我们。 话术 2 ：非常感谢您对我们的保险产品感兴趣。我们的保险产品与其他保险公司的产品相比，可能会有一些价格差异。这是因为我们的产品具有更多的保障 和服务，例如更高的理赔率、更多的保障

.57 5. 理赔处理与优化...................................................................................................................................................................63 5.1 自动化理赔流程....... ...........65 5.2 理赔图像与文本识别..............................................................................................................................................71 5.3 理赔欺诈检测................ 品定价策略。其次，在客户服务与营销领域，AI 大模型可以通过自 然语言处理（NLP）技术实现智能客服、个性化推荐以及精准营 销，显著提升客户满意度与转化率。此外，在理赔处理与反欺诈方 面，AI 大模型能够快速识别异常行为，提高理赔效率并降低欺诈风 险。 根据麦肯锡的研究数据，AI 技术在保险行业的应用有望在未来 五年内为全球保险市场带来超过 1.3 万亿美元的经济价值。这一数 据充分证明了

......................................................................................46 2.3.2 核保与理赔自动化功能.............................................................................................. .........................................................................................68 3.3 智能理赔场景................................................................................................. 赔和客服，导致响应速度慢、成本高且易出错。根据 2023 年行业 报告，保险机构平均处理理赔需 5-7 个工作日，而客户期望已缩短 至 24 小时内完成。同时，个性化产品需求增长，70%的客户倾向 于通过智能渠道获取定制化方案，但现有系统缺乏动态场景分析能 力，难以满足市场需求。 本项目旨在通过接入 DeepSeek 的智能体技术，构建覆盖核 保、理赔、客服等核心场景的 AI 解决方案。目标包括三方面：首 先，提升运营效率，将核保流程从平均

景赋能保险业务，预计随着数据与训练的积累，未来长期 AI 大模型有望向个 性化产品定价、核保核赔、风控减损等场景延伸，深度赋能全产业链。国内方 面，近年来，我国大型保险机构持续关注科技投入，AI 技术已广泛应用于前 端销售、定损理赔、风控减损等领域，但主要仍以理解式 AI 为主，生成式 AI 仍在探索中。AI 大模型可从产品研发、渠道营销、运营管理等各方位实现保 险机构的全流程赋能，预计国内保险机构具备 AI 技术迭代升级的动力。 部署的高效进行，且 AIGC 技术已有多场景落地，在 AI 大模型落地优势显著。 ❖ 众安在线：AIGC 探索较为积极，相关应用有望率先落地。众安保险长 期专注于科技能力建设，对内从风控+客户需求挖掘+承保理赔支持与降费等 方面赋能保险主业；对外，依托众安科技布局人工智能、大数据、云计算等前 沿技术，围绕三大标准化科技产品系列——业务增长系列、业务生产系列、业 务基建系列，以及战略轻咨询、全域数字化运营、技术共建等定制化服务，打 .............................................................................. 11 3.1.2 场景二：保险定损理赔 ..................................................................................................

，深度融入产品设计、服务流程、风险管控 ，实现科技赋能 与保险初心的同频共振。这场变革的底层逻辑 ，是数字技术与金融服务的深度融合。 每一次基于大数据的精准风险定价 ，每一回借助智能交互完成的便捷理赔 ，都在重构大众对保险服务的认知范式。 当 AI 能够比人工更高效识别潜在风险 ，当算法可以为客户定制专属保障方案 ，如何在科技效率与人文关怀之间筑牢平衡 支点 ，将成为贯穿保险 AI 时代的核心命题。我们期望行业各方 ，实现客户获取、需求分析、产品推荐等环节的智能化 ，推 动代理人向专业风险顾问转型。 核保：多技术融合实现全流程自动化 ，提升运营效率 ，强化风险控制 ，优化客户体验 ，推动模式创新。 理赔与后服务：全流程赋能理赔环节 ，提升效率、降低成本， 同时在后服务环节实现客户保全、服务 升级等 ，创造新的价值增长点。 办公助手：优化内部流程、整合信息资源、辅助决策制定 ，提升运营效率、管理效能 强调金融领域数据要素的应用，鼓励“运用大数据、隐私计算等科技手段 , 融合应用多维数据 , 优化金融产品和风控模型 , 提升金融服务和风险管控 质 效” ，为 AI 驱动的风险评估、精准营销和智能理赔提供政策导 向 。 明确鼓励保险业运用人工智能、大数据等技术，直接为保险业应用 AI 技 术 提供了政策支持，推动保险公司积极探索 AI 在营销服务、风险管理和 投资 管理等方面的应用，以提高经营管理水平，实现高质量发展。

保险行 业探索大模型技术的应用提供了宝贵的经验和启示。 在优秀案例展示部分，白皮书通过一系列具有代表性的案例，充分展示了大模型技术 在保险行业的广泛应用场景和显著价值。这些案例涵盖了客户服务、理赔定损、营销推广、 承保核保等多个方面，它们充分证明了大模型技术在提升服务效率、优化客户体验、降低运 营成本、增强风险管理能力等方面的巨大潜力，为保险行业的智能化转型提供了有力的实 践支撑。 AntFinGLM，这些模型在数据整合与分析、风险管理、个性化产品定制、智能投顾等方面展 现出强大的价值。中国人保发布“数智灵犀-人保大模型”，阳光保险发布“阳光正言GPT”， 在客户服务、保险销售、核保理赔等方面展现了极大的应用价值。据报告，2024年金融AGI 市场规模已达到3.8亿元，同比2023年增长7倍以上，显示出金融大模型市场的快速增长 势头。 （2）医疗行业 在医疗领域，大模型的应 自ChatGPT等生成式AI技术的突破性进展以来，保险行业迅速认识到其潜在的巨大 价值，并开始在全业务链条上广泛部署这一技术。从市场营销、承保核保、理赔定损到客户 服务，几乎每一个业务环节都在探索大模型技术的应用可能。 尽管大模型在保险行业的应用已初具规模，特别是在客户服务、理赔定损及办公辅助 方面展现出显著成效，但在产品设计及定价、风险评估与管理等更为核心与复杂的业务环 节中，其应用仍处于起步阶段，但潜力巨大，值得深入探讨与拓展。

新人入司效率提升 应用 场 景 示例 图数据库 向量数据 库 ... 多源数据 线上触客效率 客户分析 队伍分析 承保风险评估 理赔案件智能审核 合规问答 核保智能决策 反洗钱报告 合规预警 小额理赔案件快赔 制度体检 业绩分析 承保理赔 承保预审核 工作流服务 （ Workflow ） 合规风控 合规核验 AI 开发平 台 （ Dify ） 多轮对话服务 支 持 通 过 生 产 数 据 优 化 P ro m pt ， 可 视 化 面 板 查 看 API 调 用 情 况 知识库（如产品知识库） 、内容生成（话术 / 文案） 、业务流程（如理赔 数 据采集） 、多轮问答（如智能客服） 、智能体（如核保助手、销售助 手） 可 直 接 发 布 应 用 / 工 具 ， 支 持 两 种 接 入 方 式 ： 1 、 直 接 页面嵌入。 2 、 条款 ，并以对话问答形式展示结果 人保寿险所有在售 + 停售产品： 支持公司所有产品问答！ 支 持 保 险 基 本 信 息 咨 询 、 投 保条件咨询 、 投保流程咨询 、 保险理赔咨询等场 景。 传统知识库和智能知识库实现统一管理 知识检索准确率 > 95% 新产品处理效率提升 70% 保险 贷款 产品 介绍 产品宝典 中国人保 app

二、财务与会计审计 ........................................................................................ 94 三、承保与理赔审计审计 ................................................................................ 97 四、保险资金运用审计 位代理人使用“保本高收益”违规话术高频场景） （7）如何验证互联网保险全流程合规程序？（如：模拟用户投保路径， 验 证《互联网保险业务监管办法》要求的强制阅读停留时长设置） （8）审核理赔时效与标准执行依据是什么？（如：统计小额理赔超 48 小 时 结案率，核查系统自动拒赔规则的合法性依据） （9）如何审核投资资产穿透管理？（如：追踪险资参与私募股权基金路 径， 确认底层资产是否符合偿付能力穿透计量要求） 例，定位条款解释权滥用导致的司法不利后果） （18）如何评估第三方合作风险传导？（如：评估健康管理服务商的数据 处 理资质，排查《个人信息保护认证实施规则》违规风险） （19）如何审核新型产品创新合规性？（如：测试宠物险区块链理赔系 统， 验证智能合约是否符合《保险科技应用监管指引》） （20）如何评估消费者权益保护深化有效性？（如：暗访分支机构验 证“老 年人投保双录”执行率，评估系统强制拦截功能有效性） （二）大数据审计应用场景问题

2017 2018 6 相互计划 7 共有共治 投保即会员 ，并享有参与村互助社民主管理的权利。 人性化理赔 在赔付成本总体可控的前提下 ，尽可能让参保村民得 到足额理赔服务。 从线下到线上 众惠相互为互助社搭建手机保险平台 ，村民可实现线上便捷投保、 报案、理赔 ，互助社重大事项通过手机平台进行公示、投票。 支农惠农计划 2017 年 6 月 28 日 ，众惠相互与慈溪市政府签订